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    呕吐

    肖中王论坛:概述

    平特肖图 www.pon18.com 呕吐(vomiting)是指由于胃失和降,气逆于上,迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。临床以有物有声谓之呕,有物无声谓之吐,无物有声谓之干呕。
    呕吐的病名最早见于《内经》,认为呕吐可由寒气、火热、湿浊、饮食以及胆气犯胃等引起?!督鹭岩浴吩蚨耘煌碌穆鲋ぶ瘟撇鱿昃?,不仅制定了行之有效的方剂,如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等,而且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的?;ば缘姆从?。此时治疗,不应止呕,应因势利导,驱邪外出?!吨畈≡春蚵邸づ煌潞颉分赋觯骸芭煌轮≌?,由脾胃有邪,谷气不治所为也,胃受邪,气逆则呕?!泵魅妨伺煌碌姆⑸怯捎?a style="color:#6485F9;" href=/disease/detail/31888717407745>胃气上逆所致。在治疗上,孙思邈《备急千金要方》指出:“凡呕者,多食生姜,此是呕家圣药?!绷踉亍端匚市∈健分赋觯骸胺才煌抡?,火性上炎也,无问表里,通宜凉膈散?!薄兜は姆ā吩唬骸拔钢杏腥?,膈上有痰者,二陈汤加炒山栀、黄连、生姜。有久病呕者,胃虚不纳谷也,用人参、黄芪、白术、香附之类。大抵呕吐以半夏、橘皮、生姜为主?!惫ㄍ⑾汀妒偈辣T吩蛉衔牵骸坝型飧泻罢?,有内伤饮食者,有气逆者,三者皆从藿香正气散加减治之;有胃热者,清胃保中汤;有胃寒者,附子理中汤;有呕哕痰涎者,加减二陈汤;有水寒停胃者,茯苓半夏汤;有久病胃虚者,比和饮。医者宜审而治之也?!备娼胍秸咴谥瘟婆煌率?,应根据不同的病因及证型,使用不同方药。

    病因病机

    呕吐病因是多方面的,外感六淫、内伤饮食、情志不调、禀赋不足均可影响于胃,使胃失和降,胃气上逆,发生呕吐。
    1.病因
    (1)外邪犯胃??感受风寒暑湿燥火六淫之邪,或秽浊之气,侵犯胃腑,胃失和降之常,水谷随逆气上出,发生呕吐。由于感邪之不同,又有寒呕与热呕之分。
    (2)饮食不节??饮食过量,暴饮暴食,多食生冷,醇酒辛辣,甘肥及不洁之食物,皆可伤胃滞脾,每易引起食滞不化,胃气不降,上逆而为呕吐。
    (3)情志失调??恼怒伤肝,肝失条达,横逆犯胃,胃气上逆;忧思伤脾,脾失健运,食停难化,胃失和降,均可发生呕吐。亦可因脾胃素虚,运化无力,水谷易于停留,偶因气恼,食随气逆,导致呕吐。
    (4)禀赋不足??脾胃素虚,或病后脾弱、劳倦过度耗伤中气,胃虚不能盛受水谷,脾虚不能化生精微,食滞胃中,上逆成呕。
    2.病机
    呕吐的原因虽较复杂,总的发病机理为胃失和降,胃气上逆所致。病变脏腑主要在胃,但与肝脾胆有密切的关系。其病理表现不外虚实两类,实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃,以致胃气痞塞,升降失调,气逆作呕;虚证为脾胃气阴亏虚,运化失常,不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。从临床情况来看,一般初病多实。若呕吐日久,损伤脾胃,脾胃虚弱,可由实转虚。亦有脾胃素虚,复因饮食所伤,而出现虚实挟杂之证。
    临床上呕吐的发生,还与心脾肝肾有密切的关系。若心阳不振,阴寒内盛,痰饮内生,阻碍胃阳,升降失常,胃气上逆则形成痰饮内阻证;肝气郁结,横逆犯胃,胃气上逆则形成肝气犯胃证;患病日久,伤脾失运,致脾气亏虚,纳运无力,胃虚气逆则成脾胃气虚证,久则气虚及阳致脾胃阳虚证;脾胃阳虚不能滋养先天,久则致脾肾阳虚。因此呕吐是全身多个脏腑功能失常,影响于胃,致胃气上逆的外在表现。
    暴病呕吐一般多属邪实,实者治疗较易,预后良好。唯痰饮与肝气犯胃之呕吐,则每易复发。久病呕吐,多属正虚。故虚证或虚实挟杂者,病程较长,且易反复发作,较为难治;若呕吐不止,饮食难进,易变生它证,预后不良;如久病、大病之中,出现呕吐,食不能入,面色晄白,肢厥不回,脉微细欲绝,此为阴损及阳,脾胃之气衰败,真阳欲脱之危证。正如《中藏经·脏腑虚实寒热》所说:“病内外俱虚,卧不得安,身冷,脉细微,呕而不入食者,死?!?br>

    鉴别诊断

    1.呕吐与反胃的鉴别
    呕吐与反胃,同属胃部的病变,其病机都是胃失和降,气逆于上,而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒,胃中无火,难以腐熟食入之谷物,以朝食暮吐,暮食朝吐,终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征,呕吐因胃气上逆所致,有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同,临诊之时,是不难分辨的。
    2.呕吐与噎膈的鉴别
    呕吐与噎膈,皆具有呕吐的症状。然呕吐之病,进食顺畅,吐无定时。噎膈之病,进食梗噎不顺或食不得入,或食入即吐,甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻,病程较短,预后尚好。而噎膈多因内伤所致,病情深重,病程较长,预后欠佳。
    3.呕吐物的鉴别
    呕吐病证有寒、热、虚、实之别,根据呕吐物的性状及气味,也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多,气味难闻者,多属饮食停滞,食积内腐;若呕吐出苦水、黄水者,多由胆热犯胃,胃失和降;若呕吐物为酸水、绿水者,多因肝热犯胃,胃气上逆;若呕吐物为浊痰涎沫者,多属痰饮中阻,气逆犯胃;若呕吐清水,量少,多因胃气亏虚,运化失职。

    辨证施治

    1.辨证要点
    本病据其病因,应首辨虚实。实证多由感受外邪、饮食停滞所致,发病较急,病程较短,呕吐量多,呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤,有气虚、阴虚之别。呕吐物不多,常伴有精神萎靡,倦怠乏力,脉弱无力等症。
    2.治疗原则
    呕吐总的病机因胃气上逆所致。故治以和胃降逆为原则。结合具体症状辨证论治。偏于邪实者,治宜祛邪为主,邪去则呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虚者,治宜扶正为主,正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼挟者当审其标本缓急之主次而治之。
    三、分证施治
    (一)实证
    1.外邪犯胃证
    证候:突然呕吐,胸脘满闷,发热恶寒,头身疼痛,舌苔白腻,脉濡缓。证机概要:外邪犯胃,中焦气滞,浊气上逆。治法:疏邪解表,化浊和中。代表方:藿香正气散加减。该方以芳香化浊,散寒解表为主,并具理气和胃降逆之功。适用于寒湿之邪犯胃,中焦气机不利,浊邪上逆之呕吐证。常用药:藿香、紫苏、白芷芳香化浊,散寒疏表;大腹皮、厚朴理气除满;半夏、陈皮和胃降逆止呕;白术、茯苓、甘草化湿健脾;生姜和胃止呕。
    伴见脘痞嗳腐,饮食停滞者,可去白术、甘草、大枣,加鸡内金、神曲以消食导滞;如风寒偏重,症见寒热无汗,头痛身楚,加荆芥、防风、羌活祛风寒,解表邪;兼气机阻滞,脘闷腹胀者,可酌加木香、枳壳行气消胀。
    2.食滞内停证
    证候:呕吐酸腐,脘腹胀满,嗳气厌食,大便或溏或结,舌苔厚腻,脉滑实。证机概要:食积内停,气机受阻,浊气上逆。治法:消食化滞,和胃降逆。代表方:保和丸加减。该方以消食和胃为主,兼有理气降逆之功效,适用于饮食停滞,浊气上逆的呕吐证。常用药:山楂、神曲、莱菔子消食和胃;陈皮、半夏、茯苓理气降逆,和中止呕;连翘散结清热。
    若因肉食而吐者,重用山楂;因米食而吐者,加谷芽;因面食而吐者,重用莱菔子,加麦芽;因酒食而吐者,加蔻仁、葛花,重用神曲;因鱼、蟹食而吐者,加苏叶、生姜;因豆制品而吐者,加生萝卜汁;若食物中毒呕吐者,用烧盐方探吐,防止腐败毒物被吸收。
    3.痰饮内阻证
    证候:呕吐清水痰涎,脘闷不食,头眩心悸,舌苔白腻,脉滑。证机概要:痰饮内停,中阳不振,胃气上逆。治法:温中化饮,和胃降逆。代表方:小半夏汤合苓桂术甘汤加减。前方以祛痰化痰为主,适用于呕吐严重者;后方则可健脾化湿,温化痰饮,适用于呕吐清水,舌苔白腻,脘闷不食者。常用药:半夏化痰饮和胃止呕,生姜温胃散寒而止呕。茯苓、白术、甘草健脾化湿;桂枝温化痰饮。
    脘腹胀满,舌苔厚腻者可去白术,加苍术、厚朴以行气除满;脘闷不食者加白蔻仁、砂仁化浊开胃;胸膈烦闷,口苦,失眠,恶心呕吐者,可去桂枝,加黄连、陈皮化痰泄热,和胃止呕。
    4.肝气犯胃证
    证候:呕吐吞酸,嗳气频繁,胸胁胀痛,舌质红,苔薄腻,脉弦。证机概要:肝气不疏,横逆犯胃,气失通降。治法:疏肝理气,和胃降逆。代表方:四七汤加减。该方具有理气宽中,和胃,降逆止呕之功效,适用于因肝气郁结,气逆犯胃的呕吐证。常用药:苏叶、厚朴理气宽中;半夏、生姜、茯苓、大枣和胃降逆止呕。
    若胸胁胀满疼痛较甚,加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁;如呕吐酸水、心烦口渴,宜清肝和胃,辛开苦降,可酌加左金丸及山栀、黄芩等;若兼见胸胁刺痛,或呕吐不止,诸药无效,舌有瘀斑者,可酌加桃仁、红花等活血化瘀。
    (二)虚证
    1.脾胃气虚证
    证候:食欲不振,食入难化,恶心呕吐,脘部痞闷,大便不畅,舌苔白滑,脉象虚弦。证机概要:脾胃气虚,纳运无力,胃虚气逆。治法:健脾益气,和胃降逆。代表方:香砂六君子汤加减,该方具有健脾益气,祛痰和胃止呕之功效,适用于食欲不振,面色萎黄,恶心呕吐,舌苔薄白腻者。常用药:党参、茯苓、白术、甘草健脾益气;半夏祛痰降逆,和胃止呕;陈皮、木香、砂仁理气降逆。
    若呕吐频作,噫气脘痞,可酌加旋覆花、代赭石以镇逆止呕;若呕吐清水较多,脘冷肢凉者,可加附子、肉桂、吴茱萸以温中降逆止呕。
    2.脾胃阳虚证
    证候:饮食稍多即吐,时作时止,面色晄白,倦怠乏力,喜暖恶寒,四肢不温,口干而不欲饮,大便溏薄,舌质淡,脉濡弱。证机概要:脾胃虚寒,失于温煦,运化失职。治法:温中健脾,和胃降逆。代表方:理中汤加减。该方具有健脾和胃,甘温降逆之功效,适用于脾胃虚寒而呕吐,症见面色晄白,倦怠乏力,四肢不温等症。常用药:人参、白术健脾和胃;干姜、甘草甘温和中。
    若呕吐甚者,加砂仁、半夏等理气降逆止呕;若呕吐清水不止,可加吴茱萸、生姜以温中降逆止呃;若久呕不止,呕吐之物完谷不化,汗出肢冷,腰膝酸软,舌质淡胖,脉沉细,可加制附子、肉桂等温补脾肾之阳。
    3.胃阴不足证
    证候:呕吐反复发作,或时作干呕,似饥而不欲食,口燥咽干,舌红少津,脉象细数。证机概要:胃阴不足,胃失濡润,胃失和降。治法:滋养胃阴,降逆止呕。代表方:麦门冬汤加减。该方滋阴养胃,降逆止呃,适用于呕吐反复,或时作干呕的阴虚证。常用药:人参、麦冬、粳米、甘草、滋养胃阴;半夏降逆止呕;大枣益气和中。
    若呕吐较剧者,可加竹茹、枇杷叶以和降胃气;若口干舌红热甚者,加黄连清热止呕;大便干结者,加瓜蒌仁、火麻仁、白蜜以润肠通便;伴倦怠乏力,纳差舌淡,加太子参、山药益气健脾。

    预防

    1.起居有常,生活有节,避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。
    2.保持心情舒畅,避免精神刺激,对肝气犯胃者,尤当注意。
    3.饮食方面也应注意调理。脾胃素虚患者,饮食不宜过多,同时勿食生冷瓜果等,禁服寒凉药物。若胃中有热者,忌食肥甘厚腻、辛辣、香燥、烟酒等物品,禁服温燥药物。
    4.对呕吐不止的患者,应卧床休息,密切观察病情变化。服药时,尽量选择刺激性气味小的,否则随服随吐,更伤胃气。服药方法,应少量频服为佳,以减少胃的负担。根据患者情况,以热饮较益,并可加入少量生姜或姜汁,以免格拒难下,逆而复出。

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